Contestar uma negativa de cobertura médica pode ser um processo desafiador, mas é possível reverter a decisão seguindo alguns passos organizados.
Veja como proceder:
1. Solicite a justificativa por escrito
Exija que a operadora de saúde forneça, por escrito, o motivo da negativa. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) através da Resolução Normativa nº 319, a operadora deve apresentar uma explicação detalhada, seja ela técnica ou contratual.
A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.
2. Revise seu contrato e a legislação aplicável
Verifique se o procedimento ou tratamento solicitado está dentro das coberturas previstas no contrato e na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
?? Dica: Muitos planos negam procedimentos cobertos por interpretações equivocadas da lei ou do contrato.
3. Reúna documentos e provas
Prepare toda a documentação necessária, como:
- Solicitação médica (de preferência com detalhamento do médico sobre a urgência e necessidade do procedimento);
- Exames e laudos que comprovem a necessidade;
- Contrato do plano de saúde;
- Negativa escrita da operadora.
4. Faça uma reclamação administrativa
Entre em contato com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site. A ANS pode intermediar a resolução do conflito e, em casos urgentes, garantir uma solução rápida.
5. Considere uma ação judicial
Se a negativa persistir, você pode recorrer à Justiça. Para isso busque um advogado especializado em direito à saúde.
Em casos de urgência, é possível solicitar uma tutela antecipada para que o juiz determine a cobertura imediata.
6. Registre reclamações em órgãos de defesa do consumidor
Além da ANS, você pode registrar sua queixa no Procon ou outras entidades voltadas para proteção do consumidor.
Dica extra:
Muitas negativas são ilegais. Em especial se:
- O procedimento for essencial para salvar ou preservar a vida.
- A justificativa for insuficiente ou vaga.
- O plano negar cobertura de itens básicos, como internações e tratamentos previstos pela ANS.
Se precisar de ajuda para contestar negativa de cobertura médica, é importante buscar orientação jurídica profissional.
