A questão central que ainda permeia o debate jurídico e de saúde suplementar no Brasil está relacionada à interpretação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): seria ele um rol taxativo ou exemplificativo?
Rol de Procedimentos da ANS: Taxativo ou Exemplificativo?
A definição dessa natureza é fundamental, pois estabelece os limites das coberturas oferecidas pelos planos de saúde. Se o rol for taxativo, significa que somente os procedimentos listados são obrigatoriamente cobertos pelos planos. Se for exemplificativo, o rol funcionaria apenas como um guia, permitindo a inclusão de tratamentos não listados, desde que haja recomendação médica.
Por muitos anos, essa questão gerou controvérsia nos tribunais e entre os consumidores, principalmente em casos de tratamentos essenciais, mas não listados no rol da ANS, que foram negados pelos planos de saúde. A dúvida sobre a extensão da cobertura sempre trouxe insegurança jurídica tanto para beneficiários quanto para operadoras de planos de saúde.
O debate foi, em grande parte, solucionado com a promulgação da Lei nº 14.454, de 2022, que alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, ao definir que o rol da ANS deve ser considerado uma “referência básica” para as coberturas de saúde oferecidas pelos planos, e não um limite estritamente fechado. Ou seja, embora o rol da ANS seja um ponto de partida, ele não impede que outros tratamentos ou procedimentos sejam incluídos, desde que preencham certos critérios objetivos, quais sejam: a) comprovação de sua eficácia, com base em evidências científicas e em um plano terapêutico sólido; e b) exista recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, no mínimo, recomendação de um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde de renome, desde que essas tecnologias sejam aprovadas também para uso em seus países de origem.
Conclusão
Portanto, com essas diretrizes estabelecidas, ficam claras as condições em que tratamentos não listados no rol devem ser cobertos, assegurando que a decisão seja baseada em critérios científicos e avaliação técnica, e não apenas em fatores financeiros ou administrativos.
